RESUMEN
ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad del electroencefalograma de amplitud integrada (aEEG) para recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) sometidos a hipotermia terapéutica. ASPECTOS GENERALES: La EHI en el periodo neonatal ha sido descrita al detalle previamente en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 030-DETS-IETSI-2021. Brevemente, se trata de un síndrome heterogéneo clínicamente definido por una disfunción neurológica del recién nacido que se manifiesta con un nivel reducido de conciencia o convulsiones, dificultad para iniciar o mantener la respiración, y por depresión del tono y los reflejos (American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Neonatal Encephalopathy 2014). Es preciso señalar que la EHI es la causa más común de convulsiones neonatales, lo cual se asocia frecuentemente con una alta carga de morbilidad (Glass et al. 2016). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de la monitorización de recién nacidos con EHI sometidos a HTCC empleando el aEEG. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), el Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta marzo del 2022, y la selección de la evidencia se identificaron dos guías de práctica clínica con recomendaciones pertinentes al uso de aEEG o cEEG (Dilena et al. 2021; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2015) y dos revisiones sistemáticas cualitativas de estudios observacionales que compararon aEEG frente a cEEG (Kadivar et al. 2019; Rakshasbhuvankar et al. 2015), los cuales fueron considerados para inclusión en el presente documento. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de electroencefalograma de amplitud integrada para recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica sometidos a hipotermia terapêutica.
Asunto(s)
Humanos , Recién Nacido , Hipoxia-Isquemia Encefálica/terapia , Electroencefalografía/métodos , Hipotermia Inducida/métodos , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: El presente documento de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) expone la evaluación de la eficacia y seguridad del equipo de hipotermia terapéutica de cuerpo completo (HTCC) con mantas térmicas en comparación al tratamiento de soporte estándar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal (AP) y encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada o severa sin malformaciones congénitas mayores, cromosomopatías incompatibles con la vida, retardo en crecimiento intrauterino severo (<1,8 kg), patologías quirúrgicas severas, o con criterios de severidad (bradicardia mantenida, midriasis paralítica, ausencia de reflejo corneal). La encefalopatía neonatal es un estado de alteración de la función neurológica del recién nacido. Esta patología se asocia a convulsiones y dificultad para iniciar o mantener la respiración; acarreando una alta morbilidad y mortalidad neonatal. La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), producida por un cuadro de asfixia perinatal (AP), es uno de los principales subtipos de encefalopatía neonatal. En el Perú, un informe de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud reportó que la AP fue la tercera causa de muerte neonatal entre los años 2011 y 2012. Además, reportes del servicio de neonatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) del periodo 2015 - 2016 estimaron la incidencia de EHI en 2.5 casos por cada 1000 nacidos vivos. Diversos estudios han reportado que la neuroprotección mediante la hipotermia terapéutica (HT) disminuye la morbilidad y mortalidad en neonatos con EHI moderada o severa. Para la inducción de HT se utilizan, principalmente, dos tecnologías: 1) la HT de cuerpo completo (HTCC) y 2) la HT selectiva de cabeza (HTSC). Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de EsSalud brindan terapia de soporte a los recién nacidos con EHI consistente en monitoreo de signos vitales y atención oportuna frente a disfunciones orgánicas, además de reducción de la temperatura mediante el apagado de calefactor en la incubadora, pero no cuentan con equipos específicos que aseguren que el neonato alcance temperaturas de enfriamiento óptimas. Por ello, los especialistas en neonatología del HNERM solicitan la incorporación de la tecnología de HTCC con mantas térmicas con la finalidad de disminuir la mortalidad y discapacidad severa de los neonatos con EHI moderada o severa. En este sentido, el objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática para identificar la evidencia disponible a abril de 2021 sobre la eficacia y seguridad del procedimiento de hipotermia terapéutica de cuerpo completo en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia neonatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. Se indagó en las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y se creó una alerta semanas en PubMed que informara si surgiera nueva evidencia sobre el tema. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual de literatura gris mediante el motor de búsqueda Google. Se buscaron GPC y ETS que pudieran haber sido omitidas en la revisión sistemática por no encontrarse indixadas en las bases de datos consultadas. De igual forma, se consultaron las páginas oficiales de grupos conocidos por realizar ETS y GPC que incluyó el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) y la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), además de sociedades especializadas en manejo de pacientes pediátricos con patologías perinatales (sociedad británica de medicina perinatal (BAPM), la asociación americana del corazón, y la sociedad canadiense de pediatría). RESULTADOS: La presente sinopsis describe la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la HTCC con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más con AP y EHI moderada o severa, según el tipo de publicación. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar es evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más de gestación, con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. Se identificaron seis GPC American Heart Association (AHA), 2020; Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), 2019; Canadian Paediatric Society (CPS), 2018; Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 2017; Ministerio de Sanidad, Servicio Social e Igualdad de España (MSSSI), 2015; y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MinSalud), 2013) y siete publicaciones de cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (HELIX: Thayyil et al., 2021; TOBY: Azzopardi et al., 2014, 2009; NICHD: Shankaran et al., 2012, 2008, 2005; y neo.nEURO.network: Simbruner et al., 2010). No existe evidencia de una mayor eficacia en el uso de HTCC frente a la HTSC. Pese a ello, en centros asistenciales que no han implementado aún un método de HT, las recomendaciones de las GPC indican que debería implementarse equipos de HTCC debido a su facilidad de uso, menor costo y facilidad de acceso para la utilización de otros equipos como el electroencefalograma. Entre las GPC, existe un consenso en que la aplicación de HTCC debe realizarse bajo protocolos similares a los utilizados en los principales ECA. La eficacia de la HTCC con mantas térmicas en infantes de 36 semanas o más de gestación con EIH moderada a severa es consistente en cuanto a la reducción de morbilidad, pero no en mortalidad. Los ECA más grandes en el tema han reportado beneficios clínicos, tanto en indicadores de desarrollo mental y psicomotor, como en ocurrencia de parálisis cerebral a los 18 - 22 meses y 6 - 7 años de vida. Pese a que uno de los ECA evaluados (HELIX) reporta mayor riesgo de muerte y ocurrencia de eventos adversos en los pacientes intervenidos con HTCC, esto se puede explicar debido a factores poblacionales que modificaron el efecto de la intervención. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de equipos de HTCC con mantas térmicas en recién nacidos de 36 semanas o más de edad gestacional, con AP y EHI moderada o severa, según lo establecido en el Anexo N°1. Debido a la falta de evidencia, no se aprueba su uso en recién nacidos con menos de 36 semanas de edad gestacional. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación.
Asunto(s)
Humanos , Recién Nacido , Asfixia Neonatal/terapia , Refrigeración/métodos , Hipoxia-Isquemia Encefálica/terapia , Calefacción/métodos , Hipotermia Inducida/métodos , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico fue generado para su envío al Componente Neonatal de la Dirección de Intervenciones por Curso de Vida y Cuidado Integral DVCI DIGIESP, la pregunta PICO (P: neonatos con encefalopatía hipóxico isquémica; I: hipotermia terapéutica de alta tecnología; C: hipotermia terapéutica de baja tecnología o no intervención; O: mortalidad, morbilidad neurológica al alta y a los 24 meses) fue consensuada por parte del equipo de profesionales metodólogos de UNAGESP y los médicos especialistas. Cuadro clínico: La encefalopatía es un síndrome de función neurológica alterada en los primeros días de vida que se manifiesta por un nivel subnormal de conciencia o convulsiones, y frecuentemente se acompaña de dificultad en iniciar y mantener la función respiratoria y depresión del tono muscular y los reflejos. El neonato que tiene encefalopatía puede manifestarse con un estado de conciencia alterado (irritabilidad, letargia, excitación), disminución de movimientos espontáneos, dificultad respiratoria y de alimentación, disminución del tono muscular, postura anormal, ausencia de reflejos primitivos, o convulsiones. En sala de atención inmediata, el neonato puede mostrar un score Apgar bajo y ausencia o pobre llanto. La severidad de esta encefalopatía puede ser clasificada en leve, moderada o severa de acuerdo con los hallazgos clínicos. La encefalopatía hipóxico-isquémica se estima en 1.5 por 1000 nacidos vivos (IC 95% 1.3 1.7). b. Tecnología sanitaria: La hipotermia terapéutica, mantenida por 72 horas entre 33 a 35° C dentro de las primeras seis horas luego del nacimiento, es la terapia neuroprotectora para el tratamiento de la encefalopatía neonatal. Los equipos de enfriamiento se clasifican en alta y baja tecnología, dependiendo del tipo de tecnología aplicada. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia de alta tecnología en recién nacidos de 35 semanas a más con encefalopatía hipóxico-isquémica. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de ginecología, pediatría y neonatología; y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron 01 GPC, 01 evaluación de procedimiento intervencionista similar a una evaluación de tecnología sanitaria, 10 revisiones sistemáticas con metanálisis, y 10 ensayos clínicos aleatorizados. No se identificaron evaluaciones económicas. CONCLUSIONES: La evidencia comparativa de la hipotermia terapéutica de alta tecnología versus el cuidado neonatal estándar en infantes con EHI es categórica en el beneficio de la reducción de la mortalidad al alta y a los 18 meses, así como en la reducción de la discapacidad en el neurodesarrollo. Del mismo modo, la hipotermia de baja tecnología versus el cuidado estándar demostró beneficio en los principales desenlaces neonatales. No existe evidencia que compare las técnicas de alta y baja tecnología, pero en base a la literatura revisada ambas técnicas son superiores al cuidado estándar para lograr mejor sobrevida y menor discapacidad en el neurodesarrollo en infantes con EHI.